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"보험사가 자체 자문으로 보험금 지급 거절 많아"



[보험매일=이흔 기자] 보험사고가 발생했을 때 보험사들이 자체 의료자문 결과를 근거로 보험금 지급을 거절하는 사례가 많은 것으로 조사됐다.

의료자문이란 보험사가 보험금 지급 여부를 결정하는 과정에서 소비자(피보험자)의 질환에 대해 전문의의 소견을 묻는 것을 말한다.

한국소비자원(원장 한견표)은 지난해 1~9월 접수된 보험 관련 피해구제 신청 총 1천18건 중 보험금 지급을 거절하거나 적게 지급하는 보험금 지급 관련 피해가 60.0%(611건)로 가장 많았다고 8일 밝혔다. 

611건 중 20.3%(124건)는 환자 주치의 진단과 다른 보험사 자체 의료자문 결과를 근거로 보험금 지급을 거절하거나 일부만 지급한 것으로 나타났다.

보험사가 의뢰한 의료자문 대상 질병은 암이 22.6%(28건)로 가장 많았고 그 뒤를 뇌경색(13.7%, 17건), 골절(12.9%, 16건)이 이었다. 암은 악성 종양 인정 여부, 뇌경색은 진단의 적정성 여부, 골절은 후유장해 지급률 관련 자문이 많았다고 소비자원은 설명했다.
한편, 전체 1천18건 중 취하되거나 진행 중인 사건을 제외한 823건 중 보험금 지급이나 환불 등 보험사와 소비자 간 합의가 이뤄진 경우는 47.8% (393건)이었다. 그러나 보험사가 자체 의료자문을 근거로 보험금 지급을 거절한 피해구제 건의 합의율은 35%로 전체 합의율보다 낮았다.

소비자원은 피해구제 현황을 생명보험사와 공유하고 자문 절차 사전 협의·공신력 있는 제3기관 이용 등 소비자 피해를 줄이기 위한 방안을 마련할 것을 권고했다.

소비자원은 "의료자문에 동의할 경우 자문 내용과 제출 자료를 보험사와 사전 협의하고 자문 결과에 이견이 있으면 보험사와 혐의해 제3의 병원에서 자문을 받아야 한다"고 당부했다.